Laboratorium badania kosmetyków i wyrobów chemii gospodarczej – Formularz rejestracji + 48 662 178 533 biuro@epidermlab.pl Formularz rejestracji Probanta/Testera Imię Nazwisko Adres zamieszkania Data urodzenia Telefon Mail Kolor włosów czarnebrązoweblondsiwerudeinnebrak W przypadku wyboru inny- wpisz kolor włosów Struktura włosów prostekręconefalowanenie dotyczy Rodzaj włosów naturalnefarbowanerozjaśnianenie dotyczy Jakość włosów bardzo suchesuchenormalnenie dotyczy Długość włosów długiekrótkienie dotyczy Skłonność do rozdwajania końców włosów tak nie Skóra głowy łojotokowasuchanormalna Skłonność do łupieżu tak nie Skłonność do wyprysków na skórze głowy tak nie Rodzaj skóry twarzy bardzo suchasuchanormalnamieszana z przewagą suchejmieszana z przewagą tłustejtłusta Karnacja jasnaciemna Czy występują zmarszczki wokół oczu? tak nie Czy występują zmarszczki wokół warg? tak nie Czy występują zmarszczki na czole? tak nie Czy na skórze twarzy występują przesuszenia? tak nie Czy na skórze twarzy występują złuszczenia? tak nie Czy na skórze twarzy występują rozszerzone naczynka? tak nie Czy na skórze twarzy występuje rumień labilny? tak nie Czy na skórze twarzy występują przebarwienia? tak nie Czy na skórze twarzy występują odbarwienia? tak nie Czy na skórze twarzy występują blizny? tak nie Czy na skórze twarzy występuje trądzik pospolity? tak nie Czy na skórze twarzy występuje trądzik różowaty? tak nie Czy na skórze twarzy występuje łojotokowe zapalenie skóry? tak nie Rodzaj skóry ciała bardzo suchasuchałojotokowanormalna Potliwość wzmożonawzmożona okresowomałanormalna Czy cellulit występuje na biodrach? tak nie Czy cellulit występuje na brzuchu? tak nie Czy cellulit występuje na ramionach? tak nie Czy cellulit występuje na udach? tak nie Czy rozstępy występują na biodrach? tak nie Czy rozstępy występują na brzuchu? tak nie Czy rozstępy występują na piersiach? tak nie Czy rozstępy występują na udach? tak nie Czy na skórze ciała występuje rogowacenie przymieszkowe? tak nie Czy występuje skłonność do pękających pięt? tak nie Czy na skórze ciała występują rozszerzone naczynka? tak nie Czy na skórze ciała występują przebarwienia/odbarwienia? tak nie Czy na skórze ciała występuje skłonność do odparzeń? tak nie Czy na skórze ciała występują blizny? tak nie Czy na skórze ciała występuje łojotokowe zapalenie skóry? tak nie Czy na skórze ciała występują żylaki? tak nie Czy na skórze ciała występują obrzęki? tak nie Uwaga! Zaznaczenie jakiegokolwiek z kolejnych kroków formularza NIE WYKLUCZA Pani/Pana z testów a jedynie przekierowuje do testowania kosmetyków dla skóry wrażliwej! Potwierdzam zapoznanie się z powyższą informacją. Czy występuje u Pani/Pana astma oskrzelowa? tak nie Czy występuje u Pani/Pana atopowe zapalenie skóry? tak nie Czy występuje u Pani/Pana sezonowy lub przewlekły katar sienny? tak nie Czy występuje u Pani/Pana pokrzywka? tak nie Czy występuje u Pani/Pana alergiczne zapalenie spojówek? tak nie Czy występuje u Pani/Pana alergia udokumentowana testami alergicznymi? tak nie Wypisz poniżej alergeny (testy alergiczne) Czy występuje u Pani/Pana alergia nieudokumentowana (z wywiadu)? tak nie Wypisz poniżej alergeny (wywiad) Czy występowały u Pani/Pana alergie/podrażnienia po płynach do demakijażu? tak nie Czy występowały u Pani/Pana alergie/podrażnienia po kremach do twarzy? tak nie Czy występowały u Pani/Pana alergie/podrażnienia po płynach micelarnych? tak nie Czy występowały u Pani/Pana alergie/podrażnienia po tonikach? tak nie Czy występowały u Pani/Pana alergie/podrażnienia po maseczkach? tak nie Czy występowały u Pani/Pana alergie/podrażnienia po mleczkach? tak nie Czy występowały u Pani/Pana alergie/podrażnienia po pomadkach/błyszczykach? tak nie Czy występowały u Pani/Pana alergie/podrażnienia po fluidach/pudrach? tak nie Czy występowały u Pani/Pana alergie/podrażnienia po tuszach do rzęs? tak nie Czy występowały u Pani/Pana alergie/podrażnienia po cieniach do powiek? tak nie Czy występowały u Pani/Pana alergie/podrażnienia po mydłach w płynie? tak nie Czy występowały u Pani/Pana alergie/podrażnienia po mydłach w kostce? tak nie Czy występowały u Pani/Pana alergie/podrażnienia po piankach do mycia rąk? tak nie Czy występowały u Pani/Pana alergie/podrażnienia po żelach pod prysznic? tak nie Czy występowały u Pani/Pana alergie/podrażnienia po płynach do kąpieli? tak nie Czy występowały u Pani/Pana alergie/podrażnienia po balsamach? tak nie Czy występowały u Pani/Pana alergie/podrażnienia po piankach do golenia? tak nie Czy występowały u Pani/Pana alergie/podrażnienia po płynach do higieny intymnej? tak nie Czy występowały u Pani/Pana alergie/podrażnienia po dezodorantach/antyperspirantach? tak nie Czy występowały u Pani/Pana alergie/podrażnienia po kremach do rąk? tak nie Czy występowały u Pani/Pana alergie/podrażnienia po perfumach? tak nie Czy występowały u Pani/Pana alergie/podrażnienia po pastach do zębów? tak nie Czy występowały u Pani/Pana alergie/podrażnienia po szamponach? tak nie Czy występowały u Pani/Pana alergie/podrażnienia po odżywkach do włosów? tak nie Czy występowały u Pani/Pana alergie/podrażnienia po maskach do włosów? tak nie Czy występowały u Pani/Pana alergie/podrażnienia po farbach do włosów? tak nie Czy występowały u Pani/Pana alergie/podrażnienia po lakierach do włosów? tak nie Czy występowały u Pani/Pana alergie/podrażnienia po piankach do włosów? tak nie Czy występowały u Pani/Pana alergie/podrażnienia po żelach do włosów? tak nie Czy występowały u Pani/Pana alergie/podrażnienia po płynach do płukania tkanin? tak nie Czy występowały u Pani/Pana alergie/podrażnienia po płynach do mycia naczyń? tak nie Czy występowały u Pani/Pana alergie/podrażnienia po produktach do prania? tak nie Inne- proszę wypisać poniżej produkty po których pojawiły się alergie/podrażnienia FORMULARZ ZGODY PROBANTA/TESTERA NA UDZIAŁ W NASKÓRKOWYCH TESTACH KONTAKTOWYCH (ZAMKNIĘTYCH, PÓŁOTWARTYCH, OTWARTYCH). Oświadczam, że jestem w dobrym stanie zdrowia i wyrażam świadomą zgodę na udział w wykonywanych przez dermatologa badaniach wykluczających działanie drażniące i alergizujące - naskórkowych testach kontaktowych (zamkniętych, półotwartych, otwartych) preparatów kosmetycznych, wyrobów chemii gospodarczej oraz surowców stosowanych do ich produkcji, które w EpiDermLab Laboratorium badawcze Anna Kwiatkowska, Paweł Kwiatkowski spółka cywilna przeszły wstępną weryfikację pod kątem bezpieczeństwa dla zdrowia ludzi poprzez sprawdzenie zgodności składu jakościowego receptury z listami substancji dozwolonych do stosowania w wyrobach mających kontakt ze skórą (Dz.U.Nr 201, poz. 2064 z 2004r.). Zostałam/-em poinformowana/-y o możliwości wycofania się z badań na każdym jego etapie; możliwym wystąpieniu odczynów miejscowych, takich jak: rumień, złuszczenie naskórka, przebarwienie, grudki, świąd, pieczenie, naciek, obrzęk, pęcherzyki, owrzodzenie, krwawienie, zakażenie. Najczęściej występujące objawy powinny ustąpić po zakończeniu ekspozycji; uogólnionej reakcji uczuleniowej – wstrząsu anafilaktycznego. Zostałam/-em poinformowana/-y że testów nie należy wykonywać u kobiet w ciąży oraz karmiących, osób przeziębionych, gorączkujących, przyjmujących antybiotyki, leki przeciw alergii, białaczce, nowotworom, osób, które w ciągu ostatnich 4 tygodni intensywnie opalały się lub korzystały z solarium oraz że testów nie można wykonywać na skórze zmienionej chorobowo lub leczonej w ciągu ostatnich 4 tygodni maściami przeciwalergicznymi (sterydy) ani nie należy się szczepić bezpośrednio przed oraz w trakcie wykonywania testów. Zobowiązuję się poinformować lekarza wykonującego badanie o ostatnio przebytych chorobach, dotychczas zaobserwowanych negatywnych reakcjach skóry spowodowanych kontaktem z kosmetykami, poszczególnymi surowcami stosowanymi do ich produkcji, wyrobami chemii gospodarczej oraz przedmiotami (potencjalnymi alergenami). Zobowiązuję się informować lekarza o zmianach stanu mojego zdrowia, przyjmowanych lekach podczas trwania badania, dotrzymywać terminów odczytów testów kontaktowych oraz wizyt kontrolnych. W przypadku stwierdzenia jakichkolwiek niepokojących oznak podrażnienia lub alergii zobowiązuję się do niezwłocznego zgłoszenia się do EpiDermLab Laboratorium badawcze Anna Kwiatkowska, Paweł Kwiatkowski spółka cywilna w celu przeprowadzenia konsultacji przez lekarza dermatologa. Uwaga! Przestrzeganie opisanych procedur ma wpływ na wiarygodność uzyskanych wyników oraz komfort i bezpieczeństwo probanta w czasie trwania testu. Test płatkowy (zamknięty, półotwarty, ang. patch test) jest najbardziej uznaną metodą diagnostyki alergii kontaktowej (wyprysku kontaktowego). Polega na nałożeniu na skórę (za pomocą specjalnych przylepców) niewielkich ilości substancji testowych. Dawka jest ściśle określona, podobnie jak czas kontaktu ze skórą oraz czas kolejnych odczytów. Jeżeli badana osoba jest uczulona na konkretną substancję, to w miejscu jej podania pojawia się w określonym czasie reakcja skórna (zaczerwienienie, naciek, świąd). Na podstawie wyglądu tego odczynu, doświadczony lekarz może wnioskować o obecności uczulenia, jego nasileniu, a także o znaczeniu konkretnej substancji dla choroby pacjenta. Testy płatkowe wykonywane według zaleceń Europejskiego Towarzystwa Wyprysku Kontaktowego są uznawane za najważniejsze badanie w rozpoznawaniu alergii kontaktowej. Test płatkowy typowo wymaga 3 wizyt w ciągu 5 dni, jednak w indywidualnych przypadkach niezbędne mogą się okazać dodatkowe wizyty – np. po 7 i 14 dniach. W typowym cyklu badania testy są zakładane na plecy w poniedziałki lub wtorki, w środę lub czwartek następuje ich zdjęcie i pierwszy odczyt, a ostateczne odczyty odbywają się w czwartek lub piątek. W trakcie trwania badania nie są wskazane golfy, obcisłe podkoszulki itp., ponieważ podczas ściągania odzieży „przez głowę” może dojść do zerwania założonych testów. Ewentualnie dopuszczalny jest luźna odzież bawełniana. Niektóre z testowanych substancji mają intensywny kolor i mogą zabarwić ubranie. Dlatego odzież mająca bezpośredni kontakt ze skórą w miejscu przyklejenia testów kontaktowych powinna być ciemnego koloru i nadawać się do prania w wysokiej temperaturze. Prosimy nie nosić w okresie badania ubrań delikatnych i kosztownych. Nie przyjmujemy odpowiedzialności za ewentualne przebarwienia odzieży. Przez cały okres badania obowiązuje całkowity zakaz moczenia miejsca założenia testów kontaktowych. Myjąc inne okolice ciała należy bardzo uważać, by nie doszło do zalania przyklejonych plastrów. W okresie badania niewskazany jest intensywny wysiłek, ponieważ zapocenie skóry może udaremnić badanie podobnie jak zamoczenie wodą. Przepocenia należy unikać również ze względów higienicznych, w związku z opisanym wcześniej ograniczeniem mycia miejsc założenia testów kontaktowych. Test otwarty Polega na aplikacji badanego wyrobu na skórę przedramienia i obserwacji reakcji skóry po 15, 30 i 60 minutach i 24h w przypadkach wątpliwych. Akceptuję formularz zgody Probanta/Testera na udział w naskórkowych testach kontaktowych (zamkniętych, półotwartych, otwartych). Oświadczam, że jestem osobą pełnoletnią. FORMULARZ ZGODY PROBANTA/TESTERA NA UDZIAŁ W BADANIACH APLIKACYJNYCH I LUB APARATUROWYCH. Oświadczam, że jestem w dobrym stanie zdrowia i wyrażam świadomą zgodę na udział w testach użycia preparatów kosmetycznych, wykonywanych w pracowni badań aparaturowych, gabinecie kosmetycznym i fryzjerskim, solarium oraz w warunkach domowych, które zostały przebadane testem kontaktowym. Oświadczam, że wyrażam świadomą zgodę na wykonywanie i publikowanie zdjęć dokumentujących działanie wyrobu podczas badań z moim udziałem. Zostałam/-em poinformowana/-y o możliwości wycofania się z badań na każdym jego etapie, o tym, że otrzymane próbki służą wyłącznie do testów i nie mogą być przedmiotem obrotu handlowego, o tym, że otrzymane próbki nie mogą być stosowane u dzieci, nawet jeżeli takie jest deklarowane przeznaczenie wyrobu. Zostałam/-em poinformowana/-y, że podczas stosowania badanych wyrobów należy spodziewać się skutków ubocznych (rumień, świąd, pieczenie, obrzęk, złuszczenie, przebarwienie) jedynie w przypadku osobniczej alergii/nadwrażliwości na składniki receptury; w badaniach nie mogą brać udziału kobiety w ciąży oraz karmiące. Zobowiązuję się: stosować otrzymany wyrób wyłącznie osobiście, zgodnie z podanym w formularzu sposobem użycia, w przypadku stwierdzenia jakichkolwiek niepokojących oznak podrażnienia lub alergii niezwłocznego przerwania stosowania wyrobu i zgłaszania się do EpiDermLab Laboratorium badawcze Anna Kwiatkowska, Paweł Kwiatkowski spółka cywilna w celu przeprowadzenia konsultacji przez lekarza dermatologa. Zobowiązuję się informować osoby nadzorujące badanie o zmianach stanu zdrowia, konieczności leczenia, przyjmowanych w tym okresie lekach oraz reakcjach niepożądanych podczas stosowania wyrobu. Akceptuję formularz zgody Probanta/Testera na udział w badaniach aplikacyjnych i lub aparaturowych. Oświadczam, że jestem osobą pełnoletnią. POLITYKA PRYWATNOŚCI. Klauzula informacyjna zgodna z RODO. Niniejsza informacja jest przeznaczona dla osób fizycznych, które są kontrahentami EpiDermLab Laboratorium badawcze Anna Kwiatkowska, Paweł Kwiatkowski spółka cywilna z siedzibą w Krakowie, 31-416, ul. Dobrego Pasterza 118E/13, lub reprezentują osoby prawne będące kontrahentami, lub są wymienione w umowach lub zostały wskazane w trakcie współpracy jako właściwe do kontaktowania się z EpiDermLab Laboratorium badawcze Anna Kwiatkowska, Paweł Kwiatkowski spółka cywilna z siedzibą w Krakowie, 31-416, ul. Dobrego Pasterza 118E/13. Informujemy, że z dniem 25 maja 2018 r. na terenie wszystkich krajów Unii Europejskiej rozpoczęło się stosowanie Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych, dalej zwanego RODO, które reguluje przetwarzanie Państwa danych osobowych przez EpiDermLab Laboratorium badawcze Anna Kwiatkowska, Paweł Kwiatkowski spółka cywilna z siedzibą w Krakowie, 31-416, ul. Dobrego Pasterza 118E/13. W związku z tym, w trosce o prywatność i ochronę danych, przedstawiamy szczegółowe informacje dotyczące sposobu przetwarzania Państwa danych osobowych. Zgodnie z art.13 RODO, informujemy, że: Administratorem Państwa danych osobowych jest EpiDermLab Laboratorium badawcze Anna Kwiatkowska, Paweł Kwiatkowski spółka cywilna z siedzibą w Krakowie, 31-416, ul. Dobrego Pasterza 118E/13, e-mail biuro@epidermlab.pl, tel. +48 662 178 533. Przetwarzanie danych osobowych jest dokonywane na potrzeby realizacji zawartych umów, w szczególności w celu niezbędnym dla realizacji umów sprzedaży oraz dokonywania rozliczeń podatkowych. Przetwarzanie danych osobowych jest dokonywane na podstawie art.6 ust.1 lit. b) i lit. c) RODO, tj. jest niezbędne do wykonywania wyżej wymienionych obowiązków umownych i ustawowych ciążących na nas jako administratorze. Podanie przez Państwa danych osobowych jest wymogiem ustawowym, tj. są Państwo zobowiązani do ich podania m.in. na mocy przepisów podatkowych (np. dane zawarte w fakturach) a w pozostałym zakresie ich podanie jest niezbędnym warunkiem zawarcia i kontynuowania umowy. Odmowa podania tych informacji skutkowałaby niemożnością zawarcia umowy i kontynuowania współpracy. EpiDermLab Laboratorium badawcze Anna Kwiatkowska, Paweł Kwiatkowski spółka cywilna z siedzibą w Krakowie, 31-416, ul. Dobrego Pasterza 118E/13 będzie przetwarzać Państwa dane osobowe przez okres trwania umowy, a także przez okresy uregulowane w ustawie o rachunkowości, tj. przez 5 lat po zakończeniu roku, w którym doszło do wygaśnięcia współpracy o ile nie powstanie konieczność ich dłuższego przetwarzania w związku z innymi zdarzeniami lub obowiązującymi przepisami. Informujemy, że do Państwa danych mogą mieć dostęp podmioty przetwarzające (działające na nasze zlecenie), takie jak firmy kurierskie i transportowe. Nie będziemy przekazywać Państwa danych do państwa trzeciego (poza UE) lub organizacji międzynarodowej. Informujemy, że na zasadach uregulowanych w art.15-21 RODO przysługuje Państwu prawo do dostępu do danych, prawo do uzyskania ich kopii, prawo do ich sprostowania, prawo żądania ich usunięcia, ograniczenia ich przetwarzania, prawo do wniesienia sprzeciwu, a także prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego - Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. Państwa dane osobowe w postaci: inicjałów, wieku, informacji podanych w Karcie Charakterystyki Probanta, zdjęć wykonanych w przypadku badań aparaturowych będą przekazywane Zleceniodawcom EpiDermLab Laboratorium badawcze Anna Kwiatkowska, Paweł Kwiatkowski spółka cywilna z siedzibą w Krakowie, 31-416, ul. Dobrego Pasterza 118E/13 w postaci sprawozdań/raportów z przeprowadzonych badań. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych "POLITYKA PRYWATNOŚCI" w związku z wysłaniem formularza rejestracji. Podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do przetwarzania zapytania. Zostałam/-em poinformowana/-y, że przysługuje mi prawo dostępu do swoich danych, możliwość ich poprawiania, żądania zaprzestania ich przetwarzania. Administratorem danych osobowych jest EpiDermLab Laboratorium badawcze Anna Kwiatkowska, Paweł Kwiatkowski spółka cywilna z siedzibą w Krakowie, 31-416, ul. Dobrego Pasterza 118e/13, https://epidermlab.pl/polityka-prywatnosci/ Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych "POLITYKA PRYWATNOŚCI" w związku z odpowiedzią na wysłany przeze mnie formularz rejestracji. Podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do przetwarzania zapytania. Zostałam/-em poinformowana/-y, że przysługuje mi prawo dostępu do swoich danych, możliwość ich poprawiania, żądania zaprzestania ich przetwarzania. Administratorem danych osobowych jest EpiDermLab Laboratorium badawcze Anna Kwiatkowska, Paweł Kwiatkowski spółka cywilna z siedzibą w Krakowie, 31-416, ul. Dobrego Pasterza 118e/13, https://epidermlab.pl/polityka-prywatnosci/ Oświadczam, że jestem osobą pełnoletnią. Wyślij EpiDermLab Laboratorium badawcze s.c., adres laboratorium: 30-611 Kraków, ul. Beskidzka 22a, tel.: +48 662 178 533, mail: biuro@epidermlab.pl, NIP: 9452271009, REGON: 524800261
